高度不妊治療について

体外受精・胚移植法(IVF-ET)などの高度な技術を必要とする不妊治療を高度不妊治療(ART)といいます。
体外受精・胚移植法では、排卵誘発剤による卵巣刺激をおこない一度に複数の卵子を育て、体内より取り出した卵子と精子を体外で受精させ、分割を確認してから子宮に胚を移植します。

では、どのような方が体外受精・胚移植法の適応となるのでしょうか?

●男性不妊症治療(乏精子症、精子無力症、奇形精子症、無精子症の方など)
軽度の男性不妊症の場合、まず投薬を行い精液所見の改善をめざしますが、改善が認められない場合や、人工授精などの治療で妊娠に至らなかった場合に体外受精・胚移植法の適応となります。
男性不妊症のなかでもかなり精液所見が悪い場合や、精液中に精子を認めない場合に精巣から直接精子を取り出すことができれば顕微授精法で受精を助けることができます。

●卵管性不妊症治療
子宮卵管造影などで検査した結果、卵管が狭窄もしくは閉塞している場合には、精子と卵子が出会うことができませんので体外受精・胚移植法の適応となります。

●免疫性不妊症治療
抗精子抗体が存在する場合には、精子の運動能や受精能が低下している可能性が高いので体外で受精させる体外受精・胚移植法(もしくは顕微授精法)の適応となります。

●原因不明不妊症治療
不妊症の検査をおこなっても原因がわからず、タイミング療法や人工授精をおこなっても妊娠に至らない場合体外受精・胚移植法が有効です。
この場合約50%にピックアップ障害の可能性があるため、実際に体外受精を行ってみることで受精の確認ができます。

●難治性不妊症治療
子宮筋腫や子宮内膜症がある場合で、長期間妊娠に至らない難治性不妊症の方も体外受精・胚移植法の適応となります。

体外受精・胚移植法の基本ステップ

1. 体外受精についてのインフォームドコンセントとスケジュールの確認
2. 排卵誘発剤による卵巣刺激の開始
3. 採卵
4. 受精
5. 分割
6. 胚移植
7. 黄体補充
8. 妊娠判定

1.体外受精についてのインフォームドコンセントとスケジュールの確認

体外受精を受ける前には医師より体外受精・胚移植法の説明がある場合が多いので、夫婦で来院した方が良いでしょう。時間に余裕をもって出かける事をお勧めします。
その際に、今周期の卵巣刺激法や来院日などのスケジュールを問われる事が多いです。

2.排卵誘発剤による卵巣刺激の開始

自然周期の場合、月経が始まった頃には複数の卵胞が存在しますが、卵胞の成長とともに減り最終的には1個の卵胞のみが発育し、排卵します。
体外受精の場合、妊娠の可能性を高くするために排卵誘発剤(HMG/FSH)を投与し一度に複数の卵子を育てます。
排卵誘発剤の注射を開始すると数日間の通院が必要となります。通院が難しい方には、自己注射もあるので、詳しくは、各々のクリニックにご確認下さい。

卵胞が一定の大きさに育つと、脳よりLH(黄体化ホルモン)が分泌され排卵してしまいますが、GnRHアゴニストと呼ばれる点鼻薬を前周期の黄体中期(月経の21日目くらい)より使用することで排卵を抑えることができます。この方法をロング法といいます。
卵巣刺激の方法は、下記のようにいくつかあり、奥様の年齢や過去の治療法を考慮し、選択します。
卵巣刺激に対する反応は個人差がありますので、当クリニックでは、卵巣刺激開始前に月経中のホルモン採血やAMHの測定により卵巣予備能(卵巣年齢)を評価し、患者様に適した卵巣刺激法を選択しております。

※注射の使用量や使用期間はあくまで目安としています。

●ロング法
体外受精前周期の黄体中期(月経の21日目くらい)よりGnRHアゴニストと呼ばれる点鼻薬(1日4回、方鼻のみ)を開始し、月経3日目より排卵誘発剤(HMG/FSH)の注射を7〜10日連日投与します。点鼻薬は、採卵日の2日前まで使用を続けます。
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●ショート法
月経初日より点鼻薬(1日3回、両鼻)を開始し、月経3日目より排卵誘発剤(HMG/FSH)の注射を7〜10日連日投与します。
点鼻薬は、採卵日の2日前まで使用を続けます。
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●ウルトラショート法
月経3日目より点鼻薬(1日3回、両鼻)を開始し、月経3日目より排卵誘発剤(HMG/FSH)の注射を7〜10日連日投与します。点鼻薬は、採卵日の2日前まで使用を続けます。

●アンタゴニスト法
アンタゴニスト法では排卵を抑えるための点鼻薬は使用しません。月経3日目より排卵誘発剤(HMG/FSH)の注射を開始し、1番大きな卵胞が12〜14mmに成長したらアンタゴニストの注射を開始します。アンタゴニストの注射は1周期に3〜5本使用します。
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●自然周期
卵巣刺激で卵胞の発育が少ない場合や胚の質が悪い場合に行います。卵巣刺激などを行わず、自然の卵胞発育に合わせて採卵します。

●クロミッド周期
自然周期の場合でも、発育卵胞数を増やし、排卵を抑制する目的でクロミッドやアンタゴニストの注射の使用が有効な場合があります。
月経3日目よりクロミッドもしくはセキソビットを5〜7日服用します。場合によっては数日間、排卵誘発剤(HMG/FSH)の注射を併用することがあります。
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卵胞が発育したらhCG(排卵を起こす薬)の注射を行います。hCG投与後38〜40時間で排卵が起こります(夜間の注射になります)。

3.採卵

卵子を体外に取り出す方法を採卵といいます。採卵は採卵室にて基本的に静脈麻酔下で行いますが、卵胞数が少ない場合や、過去の既往歴で静脈麻酔が使用できない場合には坐薬のみで行う場合もあります。
経膣式超音波で卵巣内の卵胞を確認しながら、膣より針で卵胞を穿刺し、卵胞液とともに卵子を吸引して取りだします。
採卵は15〜20分で終了します。その後、数時間ベッド(リカバリールーム)で休んでから帰宅して頂きます。

4.受精

採卵で卵子が確認できましたら、ご主人様に採精して頂きます。
採卵日当日に来院できない場合にはご自宅で採精してご持参いただくか、あらかじめ凍結保存して頂くことも可能ですのでご相談ください。採精して頂いた精子は密度勾配法とswim-up法(スイムアップ法)を用いて元気の良い精子のみを回収します。

採卵日の午後に精子と卵子を受精させます。受精には大きくわけて2つの方法があります。

●一般体外受精法

一般体外受精法では、体外に取り出した精子と卵子をスピッツのなかで受精させます。
卵子の入ったスピッツに5〜10万/mlの濃度になるように精子を加えます。これを媒精といいます。

●顕微授精法(ICSI)

精液の状態が悪い場合には顕微授精(ICSI)を行います。
顕微授精は細いガラス管に精子を1個吸い、卵子の細胞質に直接入れる方法です。

媒精もしくは顕微授精の翌日に受精確認を行います。観察した時に前核が2つ見えるのが正常な受精です。1つは女性由来、1つは男性由来です。3個以上前核が確認できた場合には異常受精(染色体異常)になりますので分割が確認できた場合でも移植することはできません。

5.分割

受精確認の翌日(採卵2日後)には分割を始めます。
採卵2日目には4分割、3日目には8分割(初期胚)、4日目に桑実胚、5日目に胚盤胞に進んでいくのが理想的な分割速度です。

6.胚移植

分割が進んだ胚をカテーテルで子宮の中にもどす方法を胚移植といい、胚質の良いものから移植します。移植する胚数は過去の治療歴や奥様の年齢を考慮して1〜2個移植します。日本産婦人科学会の規定により奥様の年齢や、過去の体外受精実施回数によっては1個しか移植できない場合がありますのでご了承ください。
移植は10〜15分くらいで終わりほとんど痛みを伴うことはありません。
移植後はリカバリールムでゆっくり休んでから帰宅していただきます。

7.黄体補充

移植胚の着床を促すために、黄体ホルモンを補います。hCG注射、黄体ホルモンの筋肉注射や内服薬を使用します。
注射で黄体補充を行う場合には毎日の通院が必要となり大変なストレスになります。当クリニックの黄体補充は基本的に黄体ホルモンの内服薬で行いますので胚移植から妊娠判定までの間通院の必要がありません。
内服薬と注射による黄体補充で妊娠率に差はありません。

8.妊娠判定

胚移植の約2週間後に血液検査で妊娠判定を行います。

顕微授精について

一般体外受精の場合、1つのスピッツの中に精子と卵子を入れて精子が自分で卵子の中に侵入していきますが、顕微授精(ICSI)の場合には、1個の精子を細い針を用いて卵子の中に注入します。
1992年にベルギーでDr.PalermoによりICSIでの出産例が報告されて以来、一般体外受精・胚移植法で妊娠に至らなかったご夫婦にも妊娠できる可能性ができました。
では、どのような方が顕微授精の適応になるのでしょうか?

現在では、成功例は数百万例を越えており、顕微授精による治療方法では、精子の動きが良くなくても、遺伝子をつかさどるDNAがしっかりしていれば、卵1個に対し、精子1個だけで受精できるの で、非常に効率的です。
また、どの様な精子(射精された精子・副睾丸の精子(精巣上体精子)・睾丸の精子(精巣精子)・凍結された精子)でも同じ ように受精し、妊娠、出産が可能になります。
ただし、顕微授精(ICSI)で妊娠するには、体外受精の成功率が高く、顕微授精の高度な技術を持った施設で行う必要がありま す。
患者様の中には、胎児の異常発生を心配する方もいらっしゃいますが、一般に、出生児の2〜3%には、何らかの異常があると言われています。
一般不妊や体外受精、顕微授精などの不妊治療で妊娠し出生した子供の奇形率は、普通妊娠での出生児と変わりません。
世界的なデータを見ても、異常発生の確率には、特に差はなく、顕微授精(ICSI)は、技術として確立されたものであるといえます。

●中〜高度の男性不妊症の場合
精子の数が少ない、運動率が低い、奇形率が非常に高い場合など一般体外受精での受精が難しいと思われる方に顕微授精を行います。

●無精子症(精液中に精子を認めない)の場合
精巣内に精子が造られていれば精巣より直接精子を取り出し顕微授精することができます。

●原因不明の受精障害
精子の状態に異常がなくても一般体外受精で受精しないことがまれにあります。この場合にも顕微授精を行います。

胚移植について

初期胚移植

受精した胚を採卵から2〜3日培養し、分割が進んだのを確認し、子宮に戻すことを初期胚移植といいます。
移植する胚は最も形態の良い胚から順に移植します。
もっとも一般的な移植方法で、胚移植のキャンセルも少ないため、初めて体外受精を受けられる方にお勧めしています。

胚盤胞移植

●胚盤胞移植とは?

初期胚移植で妊娠に至らない場合には分割胚をさらに培養(採卵から5〜6日)し、「胚盤胞」になるまで発育させてから胚移植を行います。この方法を胚盤胞移植といいます。

胚盤胞の後期に成長すると、将来胎児になるところと、胎盤になるところがわかるようになってきます。
以前は、培養液の問題で胚盤胞まで培養することは困難でしたが、最近では新しい培養液が開発され培養が可能になりました。

しかし、培養した全ての胚が胚盤胞になるわけではなく、胚盤胞にたどり着けるのは約40〜50%です。このように、胚盤胞にたどり着くことができれば、初期胚より妊娠の可能性の高い胚を選別することができます。

また、自然妊娠の場合、卵管で受精した胚は分割を繰り返しながら胚盤胞になる頃に子宮にたどり着きます(妊娠成立)。
胚盤胞を移植することで、より自然な着床時期に子宮に胚を戻すことができます。よって、1個の移植胚あたりの着床率は初期胚よりも高くなります。
胚盤胞の培養を続けるのは採卵から6日目までになります。
6日目に胚盤胞に発育した場合に、胚移植すると妊娠率が低下することが明らかとなっていますので、6日目に胚盤胞に発育した場合には胚移植を行わず、凍結保存して次周期以降に融解胚移植されることをお勧めしています。

●胚盤胞移植の適応となる方
初期胚移植で良好胚を移植しても妊娠に至らなかった方
初期胚の段階で良好と判断された胚が必ずしも胚盤胞に発育できるわけではありません。
胚盤胞移植を行うことで、体外で胚盤胞に発育できたか確認してから移植することができます。

1個移植を希望される方
胚盤胞に発育すれば、初期胚移植よりも着床率が増加します。

●胚盤胞移植のメリット
胚の選別
胚盤胞まで培養することで、より正確に良好な胚を選別することができます。

高い着床率
自然妊娠の場合、卵管で受精した胚は分割を繰り返しながら胚盤胞になる頃に子宮にたどり着きます。
胚盤胞を移植することで、より自然な着床時期に移植することができます。

子宮外妊娠の予防
通常、子宮外妊娠の可能性は2〜5%ですが、胚盤胞移植では1%以下となります。特に卵管因子の方には有効です。

●胚盤胞のデメリット

胚移植のキャンセル
胚盤胞にまで発育できるのは受精した胚の40〜50%といわれていますので、胚盤胞にならなければ胚移植がキャンセルとなります。

2段階胚移植

●2段階胚移植とは?
2段階胚移植では、初期胚移植と胚盤胞移植を同じ周期に行います。
採卵後2〜3日目に初期胚を移植し、5日目に胚盤胞を移植します。この方法は、最初に移植した初期胚が子宮内膜に作用して着床の準備を進め、胚盤胞を移植することで妊娠率が上昇すると考えられています。
移植数が2(〜3)個になるため多胎妊娠になる可能性が高くなります。
また、日本産婦人科学会の規定により過去の体外受精実施回数や奥様の年齢によっては2段階胚移植をできない場合もありますのでご了承ください。

●2段階胚移植の適応となる方
以前の体外受精で胚盤胞移植がキャンセルになった方
初期胚移植を行い、残りの胚を胚盤胞まで培養するため、胚移植のキャンセルなしに胚盤胞に発育できるか確認することができます。

胚盤胞移植で妊娠に至らなかった方
初期胚が子宮内膜に作用して着床の準備を進め、胚盤胞を移植することで妊娠率が上昇すると考えられています。

●2段階胚移植のメリット
初期胚移植を行い、残りの胚を胚盤胞まで培養するため、胚移植のキャンセルなしに胚盤胞に発育できるか確認することができます。

●2段階胚移植のデメリット
移植数が2(〜3)個になるため多胎妊娠になる可能性が高くなります(第2子不妊の方や、双胎を避けたい方にはお勧めしません)。

胚の凍結保存(凍結融解胚移植法)について

胚の凍結保存は超急速ガラス化法と呼ばれる方法で行っています。
超急速ガラス化法が開発されてから受精卵、初期胚、胚盤胞とあらゆるステージの胚を高い生存率(90%以上)で凍結保存できるようになりました。

●凍結保存のメリット
余剰胚の凍結保存
体外受精で複数の受精卵が得られた場合には、胚移植後に残りの胚を凍結保存しておくことが可能です。凍結保存できれば胚移植で妊娠に至らなかった場合、次周期以降に卵巣刺激や採卵を行わずに胚移植することができます。

卵巣過剰刺激症候群(OHSS)の回避
排卵誘発剤の副作用で卵巣が腫れてしまった場合に妊娠すると、症状が悪化することがあります。

子宮内膜調整
卵巣刺激によりホルモンの値が高くなりすぎると子宮内膜の状態が必ずしも胚を受け入れるのに適した環境とはいえません。また、子宮内膜が薄い場合には妊娠率が低下することが報告されています。こういった場合には次周期以降に子宮内膜を整えてから胚移植を行います。

●凍結保存のデメリット
胚の凍結技術は100%の生存率を保障するものではありません。融解後に胚が死滅した場合には移植がキャンセルになります。

●凍結融解胚移植について
凍結融解胚移植法とは、体外受精や顕微授精でできた胚を凍結保存しておき、採卵した周期とは別の周期に融解して子宮内に移植する方法です。
融解胚を移植する場合には、自然な排卵のタイミングにあわせて移植する方法(自然周期)か、排卵を起こさずに卵胞ホルモンを投与して子宮内膜を整えるホルモン補充周期(HRT)があります。月経周期が規則的で排卵が確認できる方は自然周期の胚移植が可能ですが、子宮内膜が薄い方や、月経周期が乱れがちで排卵日が予想できない方はホルモン補充周期に胚移植を行います。

●保存期間と料金
保存期間は凍結日より1年間となります。保存を延長される場合には更新手続きが必要となります。

孵化補助術について

胚盤胞が子宮内膜に着床する場合には透明帯とよばれるタンパクの殻を破って胚自身が飛び出す「孵化」と呼ばれる現象が起こります。
この殻が硬いと孵化がうまく行われず、その結果着床しにくくなります。
体外受精で良好胚を移植したにもかかわらず妊娠に至らなかった場合や、透明帯が厚い場合には孵化がうまくいかなかったことが原因の一つと考えられます。胚を凍結した場合や年齢が高くなると透明帯が硬くなるといわれています。
このような場合には、あらかじめ、透明帯に穴をあけるか、薄くする処理を行うことで孵化しやすくなります。これを孵化補助術(AHA)といいます。

●孵化補助術の方法
孵化補助術にはいくつかの方法がありますが、当クリニックでは、レーザーを用いて行っています。
以前は、酸性の薬品を用いて行うのが主流でしたが、レーザーを用いることで薬品による影響が無く操作が簡易なため時間も短く安全に行えるようになりました。

●孵化補助術の適応となる方
・透明帯が厚い方
・年齢が35才以上の場合
・過去に2回以上体外受精を行っても妊娠に至らなかった方
・凍結融解胚移植を行う方

グレードについて

体外受精の際には、一度に複数の受精卵ができます。その中から一番妊娠の可能性が高いと思われる胚を選択します。

●初期胚のグレード
初期胚のグレードは割球のサイズが均等であるかどうかとフラグメント(ちいさな細胞の断片)の割合のよって5段階に決められます。(Veek分類)

割球が均等でフラグメントがない胚が良好胚となります。
最も良いのがグレード1で、基本的にはグレード1〜3までが胚移植の対象となります。

●胚盤胞のグレード
胚盤胞は成長していくにしたがって1から6の6段階に分類されます。(Gardner分類)

BL3以上になると内細胞塊と栄養芽細胞にもグレードがつけられます。

細胞数により3段階に分け、細胞数が多いものを「A」、少ないものを「C」とします。

精子凍結について

体外受精や人工授精を行う際に、ご主人様が来院できない場合にはあらかじめ精子を凍結保存することができます。
また、造精機能の低下が予想される方や、高度の乏精子症の方にも凍結保存していただけます。
保存期間は、3ヶ月(更新できません)もしくは12ヶ月(更新できます)でお選びいただけます。保存期間を延長される際には更新手続きが必要となります。

体外受精の副作用について

卵巣過剰刺激症候群(OHSS)

体外受精を行う際には、一度に複数の卵子を採取するため排卵誘発剤を使用します。
卵巣は本来親指大の大きさですが、排卵誘発剤で卵巣を刺激することにより卵巣が腫れ、腹水やときに胸水などの症状が起こり、悪化すると血液が濃縮され電解質の異常や血栓症を起こす場合があります。これを卵巣過剰刺激症候群(OHSS)といい、排卵誘発剤の最大の副作用です。
OHSSは必ず発症するものではありません。症状を悪化させないためにも以下のような症状が出た場合にはすぐに受診してください。

●OHSSの症状
・お腹の張り
・腹痛や下痢
・急激な体重増加
・吐き気
・尿量減少
・息苦しさ

●OHSSの原因
卵巣内の卵胞が一度に成長するため、卵巣が腫れて卵巣表面の血管から水分が腹腔内に露出することが原因です。
露出した水分は腹水となり血液が濃縮され尿量が減少します。その結果、電解質の異常、血栓症、呼吸障害などが起こります。

●OHSSを発症しやすい方
一般的には排卵誘発剤に敏感に反応する方が発症しやすくなります。
・卵巣の反応のよい年齢の方(〜35歳)
・やせている人
・PCOS(多嚢胞性卵巣症候群:卵巣内に小さな卵胞が多数存在する)の方

●OHSSの治療
軽度〜中等度の場合には外来で経過観察しますが、重度の場合には入院が必要となります。
妊娠するとOHSSが悪化しますのでOHSSが疑われる場合には、全ての胚を凍結し、胚移植をキャンセルします。

多胎

多胎とは双子以上の妊娠をいいます。多胎妊娠になると、単胎妊娠と比べ母体・胎児ともに出産までのリスクが高くなります。当クリニックではできるだけ多胎を避けるため胚移植数は基本的に1〜2個に制限しております。

●多胎のリスク
単胎と比べ双胎の場合、早産になる確率は12倍といわれており切迫早産になると入院が必要となる場合があります。
また、低出生体重児で生まれてくる可能性が高くなります。

胚移植数について

胚移植の際には過去の治療歴や奥様の年齢を考慮して1〜2個移植します。
日本産婦人科学会の会告により患者様の年齢や、過去の体外受精実施回数によっては1個しか移植できない場合がありますがご了承ください。

生殖補助医療における多胎妊娠防止に関する見解

生殖補助医療の胚移植において、移植する胚は原則として単一とする。
ただし、35歳以上の女性、または2回以上続けて妊娠不成立であった女性などについては、2胚移植を許容する。
治療を受ける夫婦に対しては、移植しない胚を後の治療周期で利用するために凍結保存する技術のあることを、必ず提示しなければならない。

自己注射について

自己注射と聞くと「痛い」、「難しい」、「自分でさすのが怖い」、「うまく注射できているのかな・・・」など不安や心配な方も多いと思います。
一方で、自己注射をしていただくことで通院回数を減らし、通院費用を少なくすることができます。
また、お仕事をお持ちの方も治療のために会社を休む、遅刻、あるいは早退などをなるべく減らすことで、治療に安心して望むことができます。
当クリニックでは体外受精スケジュールに伴う注射は自己注射をお勧めしています。
初めての方でも安心して注射していただけるように個別に親切、丁寧な指導をさせていただきます。

レディースクリニック北浜 の HPより転用
http://www.lc-kitahama.jp/

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